שיפוי או פיצוי? איך זה ישפיע על הכסף שתקבלו מחברת הביטוח

לפני כשבועיים ישבתי עם דני, רואה חשבון בן 52 מרעננה. בדקנו את הפוליסות שלו, ופתאום הוא עצר אותי ושאל: "רגע, אבל מה זה בכלל ההבדל בין שיפוי לפיצוי? אני משלם על ביטוחים כבר 20 שנה ואני עדיין לא בטוח".

אני מחייך. זו שאלה שאני שומע כמעט בכל פגישה. אחרי 12 שנה בתחום, הפסקתי להתפלא שאנשים חכמים וחדים לא תמיד מבינים את ההבדל הקריטי הזה.

כי בתכל'ס, מי מאיתנו באמת קורא את האותיות הקטנות בפוליסה?

אבל חשוב שתדעו – ההבדל הזה יכול להיות שווה עשרות אלפי שקלים ברגע האמת. כן, ממש ככה.

אז בואו נעשה סדר אחת ולתמיד.

שיפוי: "קודם תשלם, אחר כך תביא קבלות, ואז נחזיר לך"

שיפוי הוא פשוט החזר כספי שמותנה בהוצאה שכבר שילמתם עליה. ובעברית פשוטה: אתם מוציאים כסף, ואז חברת הביטוח מחזירה לכם אותו (או חלק ממנו).

ראיתי אינספור מקרים שבהם לקוחות היו בטוחים שהביטוח "יכסה הכל", ואז התאכזבו כששמעו שקודם צריך לשלוף את הארנק.

לפני כשנה הגיעה אליי משפחת כהן מפתח תקווה. האבא עבר ניתוח בברך במימון פרטי שעלה 32,000 ₪. הוא היה בטוח שהביטוח יכסה – אבל לא הבין שקודם הוא צריך לשלם מכיסו, להגיש את הקבלות, ורק אז יקבל החזר (וגם אז, בניכוי השתתפות עצמית של 20%).

ככה זה עובד בפועל:

1. צריך ניתוח/טיפול/בדיקה
2. משלמים מהכיס (לפעמים מדובר בעשרות אלפי שקלים!)
3. מגישים קבלות לחברת הביטוח
4. מקבלים החזר – לרוב בניכוי השתתפות עצמית ורק עד תקרה מסוימת

לפעמים לוקח גם חודש-חודשיים עד שההחזר מגיע. תאמינו לי, יש לקוחות שהחליטו לוותר על טיפולים רק כי לא היה להם את הכסף לשלם מראש.

פיצוי: "קרה משהו? הנה הכסף"

פיצוי, לעומת זאת, הוא סכום כסף קבוע שמקבלים ברגע שקורה מקרה ביטוחי – ללא קשר להוצאות שלכם בפועל.

אני תמיד אוהב לראות את ההקלה על פניהם של לקוחות כשאני מסביר להם שבמקרה של פוליסת פיצוי, הם פשוט מקבלים צ'ק וזהו. אין קבלות, אין החזרים, אין בירוקרטיה מסובכת (טוב, לא בדיוק, אבל הרבה פחות).

בשנה שעברה ליוויתי את מיכל, מורה בת 47 מראשון לציון, שלצערי אובחנה עם סרטן השד. למזלה, היה לה ביטוח מחלות קשות עם פיצוי של 250,000 ₪.

תוך פחות מחודש מהאבחנה, היא קיבלה את מלוא הסכום – ויכלה להשתמש בו למה שהיא רצתה: מימון טיפולים פרטיים, תרופות, עזרה בבית בזמן ההחלמה, ואפילו לכסות את אובדן ההכנסה כשהיא נאלצה לקחת חופשה ללא תשלום.

ככה זה עובד בפועל:

1. קורה אירוע ביטוחי (מחלה, תאונה, וכו')
2. מוכיחים לחברת הביטוח שהאירוע אכן קרה
3. מקבלים את הסכום המלא שנקבע בפוליסה
4. משתמשים בכסף לכל מטרה שתבחרו

כסף חופשי, בלי שאלות, בלי קבלות.

בואו נשווה כמו שצריך – הסיפורים מהשטח

אני לא אוהב טבלאות יבשות, אבל הנה ההשוואה הכי ברורה שאוכל לתת לכם מהניסיון שלי:

אל תיפלו למלכודות: מה שחברות הביטוח לא מספרות לכם

אחרי שנים בתחום, אני רואה את אותן מלכודות שוב ושוב. ולצערי, גם אנשים מתוחכמים נופלים בהן.

מלכודות בשיפוי

1. "לא שמרתי קבלות"

באמת קרה לי עם לקוח – עורך דין מחולון שעבר טיפולי פיזיותרפיה פרטיים בעלות 6,000 ₪. אחרי שלושה חודשים, כשהחליט להגיש תביעה, הוא גילה שאיבד את רוב הקבלות. חברת הביטוח? החזירה לו רק את הסכום שהיו עליו קבלות – 1,500 ₪ בלבד.

2. "אופס, הגעת לתקרת הכיסוי"

אחת הלקוחות שלי עברה טיפולי פוריות פרטיים בעלות של 65,000 ₪. רק כשהגישה את התביעה, גילתה שתקרת הכיסוי בפוליסה היא 35,000 ₪. נשארה עם 30,000 ₪ מהכיס.

3. "מחכים להחזר כבר חודשיים"

במיוחד אצל הראל והפניקס (כן, אני אומר את זה בפירוש), אני רואה עיכובים משמעותיים בתשלומי שיפוי. לקוחות שלי מחכים לפעמים 60-90 יום עד שההחזר מגיע. בינתיים? הכרטיס אשראי מחויב והריבית רצה.

מלכודות בפיצוי

1. "אבל זה לא בדיוק הסרטן שמכוסה"

הסיפור הזה שבר לי את הלב. לפני כשנתיים, לקוח שלי אובחן עם סרטן עור מסוג מסוים. כשהגשנו תביעה לביטוח מחלות קשות, התברר שבהגדרות הפוליסה רשום במפורש שהסוג הספציפי הזה של סרטן עור לא נחשב "מחלה קשה".

לא קיבל שקל – למרות שעבר ניתוחים והקרנות.

2. "הפיצוי שקבעת לפני 15 שנה כבר לא רלוונטי"

זוג פנסיונרים מאשקלון רכשו ביטוח מחלות קשות בשנת 2005 עם פיצוי של 100,000 ₪. ב-2023, כשהבעל חלה, הוא אכן קיבל את הסכום הזה – אבל בערכים של היום, זה כבר לא מספיק לכסות את העלויות שעלו משמעותית.

אני תמיד אומר ללקוחות: תעדכנו את סכומי הביטוח כל 5 שנים לפחות.

איפה תפגשו את זה בפוליסות?

בואו נדבר על המציאות כמו שהיא קיימת אצלנו בישראל:

ביטוחים עם שיפוי (בדרך כלל):

• ביטוח בריאות בסיסי – כמעט כל פוליסות הבריאות של מגדל, הראל, כלל, הפניקס ומנורה פועלות בשיטת השיפוי עבור ניתוחים, התייעצויות, ובדיקות מיוחדות. 
• ביטוח רכב מקיף – כל חברות הביטוח בישראל ישלמו לכם רק אחרי שתתקנו את הרכב ותציגו חשבונית. 
• ביטוח דירה – בין אם מדובר באיילון, ביטוח ישיר או שלמה (וכל היתר), התשלום על נזקי צנרת או שריפה יהיה בדרך כלל בשיטת השיפוי. 
• טיפ שלמדתי בדרך הקשה: בפוליסות השיפוי של הפניקס והראל, יש סעיף שמאפשר לחברה לשלם ישירות לספק השירות (למשל בית חולים) במקום לכם. זה נשמע נוח, אבל לפעמים זה דווקא מקשה על מימוש זכויות. 

ביטוחים עם פיצוי (בדרך כלל):

• ביטוח מחלות קשות – כל הפוליסות בשוק (כלל, מגדל, איילון וכו') פועלות בשיטת הפיצוי. 
• ביטוח תאונות אישיות – הפוליסות של AIG, ביטוח ישיר והראל מציעות סכום פיצוי קבוע לפי דרגת נכות שנקבעה. 
• ביטוח חיים – כל חברות הביטוח בישראל משלמות למוטבים סכום פיצוי קבוע במקרה פטירה. 
• טיפ מקצועי: בכלל ביטוח יש מסלול ייחודי שנקרא "מחלות קשות משלים שב"ן" שמשלב אלמנטים של שיפוי ופיצוי. שווה לבדוק. 

לאיזה סוג ביטוח כדאי לי לשים לב במיוחד?

מהניסיון שלי עם אלפי לקוחות, הנה המקומות שבהם ההבדל הזה הכי קריטי:

1. ניתוחים פרטיים

מה קורה בפועל: אם יש לכם פוליסת שיפוי (כמו ברוב הפוליסות בישראל), חשוב לדעת שלפני ניתוח פרטי שעולה, נניח, 45,000 ₪, תצטרכו:

• או לשלם מראש ולהגיש קבלות
• או לבקש התחייבות (טופס 17) מחברת הביטוח

אנקדוטה אישית: רבע מהלקוחות שלי לא יודעים שאפשר לבקש טופס התחייבות כדי להימנע מלשלם מראש. חברות הביטוח לא ממהרות לספר על זה.

2. מחלות קשות

מה קורה בפועל: זה אחד הביטוחים החשובים ביותר לדעתי, ופה דווקא שיטת הפיצוי היא יתרון עצום. ברגע קשה של אבחנה, לקבל סכום משמעותי (250,000-500,000 ₪) ללא התניות – זה המון.

טיפ שלא תשמעו מסוכן רגיל: בפוליסות מחלות קשות, יש הבדלים עצומים בהגדרות. בכלל ביטוח, למשל, מכסים 38 מחלות, בעוד שבהראל מכסים רק 30. זה לא סתם משחק מספרים – זה יכול להיות ההבדל בין 350,000 ₪ לכלום.

איך לבחור נכון – מה אני עושה עם הלקוחות שלי

כשאני יושב עם לקוחות, אני שואל אותם כמה שאלות מפתח שעוזרות להחליט איזה סוג כיסוי עדיף:

1. "האם יש לך יכולת להוציא 40,000 ₪ מהחסכונות ולחכות 60 יום להחזר?" – אם התשובה שלילית, עדיף לחפש פוליסות עם מנגנון התחייבות ישירה לספק, או לשלב פוליסת פיצוי. 
2. "לאיזה מטרה אתה צריך את הכסף אם חלילה תחלה?" – למי שמודאג גם מאובדן הכנסה ולא רק מהוצאות רפואיות, פיצוי הוא הפתרון. 
3. "כמה חשובה לך הגמישות בבחירת הרופא/הטיפול?" – ככל שרוצים יותר גמישות ויכולת בחירה, פוליסות פיצוי נותנות יותר חופש. 

ובסופו של דבר, הייעוץ שלי תמיד: שלבו בין השניים. אין פתרון מושלם, ולכן שילוב חכם נותן את המענה המקיף ביותר.

טיפים אישיים שלמדתי בשנים בתחום

1. דרשו מסוכן הביטוח שלכם הסבר מפורט

רוב הסוכנים "שוכחים" להסביר את ההבדל המשמעותי הזה. תתעקשו שיעברו איתכם סעיף-סעיף ויסבירו מה קורה בדיוק ברגע התביעה.

2. בדקו את תקרות הכיסוי

בפוליסות שיפוי, תבדקו: האם התקרה של 50,000 ₪ לניתוח אכן מספיקה? בדקתי – ניתוח החלפת מפרק ירך בבילינסון או אסותא עולה כיום בין 75,000-90,000 ₪.

3. שמרו את כל הקבלות

אני תמיד אומר ללקוחות: "תצלמו כל קבלה רפואית בנייד, תשמרו בענן". לקוח אחד שלי פיתח הרגל לצלם את הקבלה מיד ולשלוח לעצמו במייל עם כותרת "קבלות לביטוח". גאוני.

4. לא קיבלתם מענה? תפנו אלינו

לצערי, חברות הביטוח בישראל לא תמיד ממהרות לשלם. אנחנו מתמחים בהגשת ערעורים ולחץ על חברות הביטוח לשלם את מה שמגיע.

שאלות שאני מקבל כל הזמן

"האם אפשר לקבל גם שיפוי וגם פיצוי על אותו מקרה?"

כן, בהחלט. דוגמה מהשבוע שעבר: לקוח עבר ניתוח ברך פרטי שעלה 38,000 ₪, קיבל שיפוי מביטוח הבריאות, וגם פיצוי של 25,000 ₪ מפוליסת תאונות אישיות שכיסתה ניתוחים מסוג זה. בסה"כ? יצא ברווח של 12,000 ₪.

"האם כדאי לקחת ביטוח שיפוי אם יש לי שב"ן (ביטוח משלים)?"

אני תמיד אומר: כן. השב"ן (מושלם/מגן זהב/עדיף/כסף) לא מספיק במקרים רבים. יש תורים ארוכים, רופאים מוגבלים, וכיסוי חלקי בלבד. ביטוח פרטי משלים מרחיב את האפשרויות משמעותית.

"האם סכומי הפיצוי מתעדכנים עם השנים?"

לרוב לא. זו אחת הבעיות הגדולות – פוליסה שקניתם לפני 10 שנים עם פיצוי של 200,000 ₪ נשארת עם אותו סכום. לכן אני מעדכן ללקוחות את הסכומים כל 4-5 שנים.

לסיכום – ומה אני ממליץ באופן אישי

אחרי ליווי של מאות לקוחות ברגעים הקשים של תביעות ביטוח, אני יכול לומר בוודאות:

• שיפוי מצוין לכיסוי הוצאות רפואיות שוטפות, אבל תמיד עם מודעות למגבלות ולהתניות (תקרה, השתתפות עצמית, הוכחת תשלום). 
• פיצוי הוא קריטי למצבים של מחלות קשות או נכות, כשצריך סכום משמעותי במכה אחת, ללא הגבלות על השימוש בכסף. 

הטעות הגדולה ביותר שאני רואה היא הסתמכות רק על סוג אחד של כיסוי. שילוב חכם – זה המפתח.

ולמי שלא בטוח מה יש לו בפוליסה ואיך זה ישפיע עליו ברגע האמת – אני כאן. זה בדיוק מה שאנחנו עושים יום-יום.

צריכים עזרה? רוצים בדיקה מקצועית?

אני והצוות שלי מתמחים בהתאמת הכיסוי הנכון לצרכים האישיים, בדיקת הפוליסות הקיימות, ובהתאמת שילוב אופטימלי של שיפוי ופיצוי.

פשוט התקשרו 051-550-2037 או השאירו פרטים לבדיקה מקצועית ללא עלות.